Uji Penerimaan (Acceptance Test) Linear Accelerator (LINAC)

Pendahuluan
Teknologi dalam radioterapi khususnya Linear Accelerator (Linac) dan teknik kendalinya menunjukkan perubahan dan perkembangan yang semakin cepat dari tahun ke tahun. Perkembangan tersebut dimotivasi adanya tuntutan penggunaan Linac untuk terapi radiasi yang memiliki rentang energi yang lebar dan dapat digunakan untuk terapi kanker permukaan dan dalam. Sebagaimana diketahui bahwa tujuan dari terapi radiasi ini adalah memberikan dosis radiasi ke tumor semaksimal mungkin dan membatasi atau meminimalkan radiasi pada jaringan sehat disekitarnya sehingga tidak muncul komplikasi.

Teknologi Linac tidak dapat terlepas dari adanya sistem komputasi yang menyertainya yaitu untuk pengendalian dan pengoperasian. Semakin canggih teknologi maka harus didukung dengan sistem kendali komputasi yang canggih pula.
Kalau dahulu teknologi Linac menggunakan kolimator yang tetap dan intensitasnya seragam (kalau diinginkan tidak seragam dapat menggunakan blok) maka saat ini kolimator yang digunakan sudah dapat diubah bentuk, ukurannya, dan intensitasnya sesuai dengan dimensi tumor yang akan disinari atau sering disebut dengan multileaf collimator (MLC).
Seiring dengan berkembangan teknologi tersebut maka pengujian untuk acceptance (penerimaan) maupun untuk komisioning akan menjadi lebih kompleks. Selain itu untuk setiap center yang memiliki Linac akan mempunyai parameter yang berbeda tergantung antisipasi penggunaannya.

Beberapa tahun terakhir ini dapat kita amati terdapat beberapa center lama yang mengganti Linac lama dengan Linac baru, maupun center baru dengan mendatangkan Linac yang berteknologi mutakhir.
Jika suatu institusi atau center ingin mempunyai sebuah unit Linac, maka di dalamnya terdapat proses proses perencanaan, pembelian, uji penerimaan, dan uji komisioning. Semua proses tersebut membutuhkan tanggung jawab yang menyita banyak waktu, tenaga, dan biaya.

Pada proses perencanaan pembelian Linac, terdapat aspek penting yang mempengaruhi yaitu aspek bisnis pelayanan. Namun, kita berharap semoga faktor bisnis tidak menjadi faktor utama yang mengalahkan faktor pelayanan. Karena, kalau hanya aspek bisnis saja yang diperhatikan maka aspek keselamatan akan terabaikan. Oleh karena itu dapat dipahami bahwa proses perencanaan dan pembelian Linac harus melibatkan beberapa hal diantaranya:
- Adanya evaluasi tentang kebutuhan klinis
- Reviu spesifikasi dan perjanjian jual beli
- Disain dan konstruksi fasilitas
- Instalasi peralatan, pemeriksaan keselamatan, survei radiasi awal
- Uji penerimaan
- Uji komisioning untuk penggunaan klinis
- Laporan akhir dan dokumentasi
- Pelatihan staf tentang penggunaan Linac dengan selamat dan bermanfaat.
- Penetapan jadwal dan paremeter dasar untuk jaminan mutu

Kriteria pemilihan Linac
Pemilihan Linac sebenarnya sangat tergantung dari penggunaan klinisnya. Saat ini kita mengetahui ada 3 vendor yang memproduksi pesawat Linac yaitu Elekta, Siemens, dan Varian. Setiap produsen menawarkan Linac-nya dengan berbagai macam keunggulan fitur yang dimilikinya. Kesamaan dari ketiganya adalah menawarkan Linac dengan keluaran radiasi yang intensitasnya seragam dan dikendalikan dengan sistem komputasi yang canggih. Sehingga dapat dipahami bahwa proses pemilihan Linac menjadi tugas yang tidak mudah karena harus memilih Linac yang tersedia dipasaran dan sesuai dengan kebutuhan klinis. Kriteria memilih Linac dapat menjadi cukup kontroversial, kompleks, dan membutuhkan waktu yang lama.

Secara rinci, hal-hal yang perlu dilakukan dalam rangka pemilihan Linac harus mencakup:

• Tinjauan yang sistematik mengenai kebutuhan klinis saat ini, proyeksi dan jenis penyakit pasien yang akan diterapi dengan Linac.
• Reviu secara seksama mengenai prosedur pengiriman, fungsionalitas, spesifikasi teknis dan fisik, dan biaya yang dibutuhkan.
• Reviu mengenai ruangan yang tersedia, dana yang tersedia, ketersediaan dan kebutuhan staf/personil, ketersediaan dukungan teknis dan keahlian.
• Evaluasi kemungkinan upgrade di masa mendatang, garansi, dan kontrak pemeliharaan.
• Evaluasi kualitas pelayanan dukungan teknis dari pabrikan
• Rekomendasi akhir mengenai Linac.

Penginstalan Linac
Pada penginstalan Linac, penting untuk diperhatikan adalah adanya kebutuhan kerjasama yang baik antar pihak yang berkepentingan seperti para fisikawan, arsitek, dan petugas instalasi. Kerjasama yang baik selama instalasi akan mereduksi waktu pada saat uji penerimaan.
Setelah instalasi selesai, maka Linac dan fasilitasnya akan menjalani serangkaian pengujian untuk memastikan seluruh parameter keselamatan yang dipertimbangkan, termasuk pengujian interlock pintu, pengujian operasi emergensi yang tepat, kalibrasi awal dari semua mode keluaran, dan survei radiasi pada daerah supervisi maupun pengendalian pada laju dosis tertinggi yang tersedia dan pada kondisi iradiasi tanpa fantom.
Sebuah survei radiasi yang lengkap termasuk pengukuran kebocoran foton dan netron dilakukan setelah dilakukan kalibrasi. Survei pendahuluan dapat dilakukan untuk memastikan keselamatan individu selama pengujian penerimaan dan komisioning.

Pengujian Penerimaan (Acceptance Test)
Setelah proses instalasi selesai, selanjutnya akan dilakukan pengujian penerimaan yang dilakukan oleh fisikawan untuk memastikan bahwa peralatan sudah memenuhi spesifikasi produk dan perjanjian pembelian. Pengujian dilakukan sesuai prosedur uji penerimaan yang telah disepakati oleh perwakilan manufaktur dan fisikawan yang dimiliki oleh fasilitas.

Setiap fasilitas harus memiliki peralatan untuk uji penerimaan, termasuk: scanner fantom air 3D yang terhubung dengan komputer, ion chamber, elektrometer film x-ray, scanner laser untuk film, dan pengukur tingkat presisi. Uji penerimaan dilakukan untuk membandingkan dengan parameter atau nilai-nilai uji kinerja fungsional yang dilakukan di pabrikan.

Pada dokumen IEC Report 977 Tahun 1989 menyediakan rekomendasi nilai-nilai kinerja fungsional untuk Linac yang dapat dijadikan parameter uji penerimaan.

Tabel Parameter Uji Penerimaan dan simpangannya sesuai IEC Report 977

Saat ini, banyak Linac yang dilengkapi dengan beberapa mode khusus, seperti Total Body Irradiation (TBI), MLC, Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT), RapidArc, dan Intensity-Guided Radiotherapy (IGRT). Linac yang dilengkapi dengan mode khusus harus di uji secara terpisah untuk tiap modalitas. Misalnya, uji mode TBI untuk MU dan laju dosis maksimum; uji total laju dosis tinggi pada mode terapi elektron permukaan untuk MU, laju dosis dan ukuran lapangan interlok maksimum; uji mode electron arc untuk MU/derajat dan laju dosis. Pergerakan dinamik Multileaf collimators (MLC) harus juga diuji secara tersendiri dengan uji sistem MLC. Kemudian diperlukan uji penerimaan juga untuk Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT).

Aspek penting lain dari uji penerimaan adalah menjamin keselamatan pasien dan operator dan memperoleh data dasar penting untuk reviu jaminan mutu kedepannya.

Komisioning
Keberhasilan uji penerimaan yang telah dilakukan hanya memberikan jaminan bahwa linac telah memenuhi semua yang disepakati dalam spesifikasi dan persyaratan keselamatan yang terkait.
Proses komisioning linac untuk penggunaan klinis mencakup pengukuran yang komprehensif terhadap parameter-parameter yang diperlukan untuk validasi Treatment Planning Systems (TPS) digunakan untuk memilih modalitas radiasi yang optimal dan teknik perlakuan terapi untuk pasien. Komisioning juga mencakup memasukkan data berkas ke TPS dan menguji akurasinya, menyusun prosedur operasional, dan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan operasi Linac.
Data yang diperoleh selama uji penerimaan biasanya tidak mencukupi untuk komisioning peralatan dalam TPS. Data peralatan dan berkas khusus untuk komisioning sangat tergantung pada algoritma perhitungan dosis yang digunakan pada TPS. Model dasar algoritma perhitungan dosis (konvolusi atau superposisi) membutuhkan data pengukuran lebih sedikit dibandingkan dengan algoritma berbasis koreksi seperti Tissue Phantom Ratio (TPR)/ Tissue Air Ratio (TAR), dll. Terlepas dari algoritma perhitungan dosis, serangkaian data dasar minimum yang harus dipunyai mencakup persentase dosis kedalaman (Percentage Depth Dose, PDD), distribusi isodosis, dan karakteristik keluaran untuk tiap ukuran luasan lapangan radiasi. Jika ada datanya, hasil pengukuran karakteristik dosimetri pada saat komisioning selanjutnya dibandingkan dengan data yang telah dipublikasi dari linac yang memiliki model yang sama.

Fisikawan harus dapat menghindari adanya tekanan untuk mulai melaksanakan perlakuan klinis secepatnya setelah uji penerimaan selesai. Tergesa-gesa untuk memulai implementasi klinis sebelum komisioning selesai dengan baik akan berpotensi membahayakan pasien. Oleh karena itu, ketersediaan waktu yang cukup harus diproyeksikan untuk aktivitas komisioning secara sempurna. Kemudian, fisikawan harus mempunyai peralatan yang memadai untuk mengambil seluruh data komisioning.

Akhirnya...
Informasi mengenai pembelian, uji penerimaan dan komisioning ini sangat penting diketahui sehingga menjadikan kita berhati-hati dan teliti dalam memilih, menginstal, menguji, dan komisioning sebuah Linac. Komitmen terhadap waktu dan uang dapat menjadi sangat substansial, dan terjadinya kesalahan dan kelalaian juga dapat berakibat mahal. Oleh karena itu, fisikawan harus bertindak bertanggung jawab dan tidak kompromi pada setiap aspek proses. Tanggung jawab fisikawan terhadap perencanaan sampai pengoperasian Linac, antara lain:
1. Membangun persyaratan dan spesifikasi untuk pembelian linac yang tepat.
2. Merencanakan fasilitas termasuk disain ruang radiasi.
3. Memonitor konstruksi fasilitas dan instalasi peralatan
4. Melakukan uji penerimaan dan mengecek keselamatan
5. Melakukan komisioning peralatan untuk semua penggunaan klinis yang direncanakan.
6. Menetapkan prosedur perlakuan terapi dan melatih personil
7. Menyiapkan uji penerimaan dan dokumentasi komisioning.

Pustaka

1. Jatinder R. Palta, Modern-Day Linear Accelerator Acceptance Testing and Commissioning, Handout‎, 43rd Annual Meeting of the American Association of Physicists in Medicine (AAPM), July 22-26, 2001, Salt Lake City, Utah.
2. http://wwwu.tsgh.ndmctsgh.edu.tw/rtd/internet/apparatus_5.htm