Skrining Kehamilan untuk Wanita Usia Subur dan Hamil sebelum Pemeriksaan dengan Sinar-X

Pendahuluan

Pada suatu ketika mengunjungi rumah sakit di bagian radiologi, muncul sebuah kasus yaitu bagaimana cara melakukan skrining untuk mengidentifikasi wanita hamil sebelum dilaksanakan pemeriksaan dengan sinar-X sehingga dapat mencegah terpaparinya uterus atau pun embrio janin dengan radiasi secara langsung. Selain itu juga pada kesempatan lain diperoleh informasi bahwa ada wanita hamil akan menjalani prosedur fluoroskopi.
Terinsipirasi dari beberapa kasus yang muncul tersebut, kami mencoba membuat tulisan yang membahas mengenai wanita usia subur atau pun wanita hamil ketika akan menjalani pemeriksaan dengan sinar-X.

Skrining Kehamilan

Pada fasilitas radiologi, sebenarnya sudah sering kita melihat adanya tanda yang ditempel sebelum masuk ke dalam instalasi radiologi. Tanda tersebut adalah, jika anda hamil atau menduga sedang hamil silakan hubungi petugas kami, atau dengan kalimat lain yang sejenis. Hal tersebut merupakan tahapan pertama dalam skrining wanita yang diduga hamil atau sedang hamil. Tahapan selanjutnya, biasanya diminta mengisi sebuah kuisioner dan dilanjutkan dengan tahapan wawancara.

Pada kasus wanita usia subur yang akan menjalani pemeriksaan dengan radiasi pengion harus menjalani proses skrining. Wanita usia subur memiliki kecenderungan potensi hamil atau sudah hamil.

Tujuan skrining pasien wanita usia subur adalah untuk meminimalkan paparan radiasi kepada wanita yang telah memasuki tahapan dapat hamil. Kebijakan skrining harus dipahami bukan untuk mencegah 100% berhasil tetapi merupakan upaya optimisasi untuk dapat secara kontinyu dapat mengidentifikasi dan menurunkan jumlah wanita yang berpotensi hamil atau telah hamil terkena paparan radiasi pengion.

Kebijakan skrining yang berbeda dapat diberlakukan, misal untuk prosedur dengan potensi paparan yang besar (prosedur intervensional) dengan potensi paparan kecil (radiografi planar panggul).

Fasilitas harus memiliki prosedur tertulis mengenai skrining pasien wanita usia subur. Prosedur skrining dapat berupa wawancara lisan dan kuesioner tertulis. Hasil dari skrining hendaknya dimasukkan ke dalam rekam medik pasien.

Secara umum, pemeriksaan diagnostic dapat memberikan dosis ke Rahim kurang dari 20 mGy. Pada pemeriksaan CT Scan abdomen biasanya memberikan kurang dari 35 mGy. Prosedur fluoroskopi intervensi daerah panggul dapat berpotensi memberikan dosis di atas ambang 100 mGy. Sehingga dapat dipahami bahwa skrining wanita hamil diberlakukan lebih ketat untuk prosedur intervensional dibandingkan dengan diagnostik biasa.

Hasil studi internasional, setiap tahun diperoleh hasil 1% wanita usia subur yang menjalani pemeriksaan radiografi abdominal karena tidak sadar sedang hamil di trimester pertama. Selain itu, pada pasien trauma menunjukkan bahwa 2,9% hamil dan kehamilan yang tidak teridentifikasi 0,3%.

Fasilitas radiologi diagnostic dan intervensional dapat membuat suatu indikator mutu dari program skrining wanita hamil yang dilaksanakan.

Pada beberapa kasus, pemeriksaan menggunakan radiasi pengion dapat dilaksanakan untuk wanita berpotensi hamil atau sedang hamil jika memiliki potensi paparan radiasi langsung ke uterus sangat rendah. Prosedur diagnostik tersebut dapat dilaksanakan selama berkas radiasi terkolimasi dengan benar dan tepat, dan pasien diposisikan sehingga panggul terhindar dari radiasi secara langsung. Prosedur yang diperbolehkan dapat berupa pemeriksaan radiografi dada atau thoraks untuk trimester pertama dan kedua, radiografi ekstrimitas, dan kepala.

Pemeriksaan radiografi dada (chest) pada usia kehamilan trimester ketiga memiliki kemungkinan memapari secara langsung ke janin. Namun hal tersebut dapat dilanjutkan jika sangat diperlukan dengan menggunakan teknik pencitraan yang baik karena dosis ke janin masih sangat rendah. Sehingga keputusan untuk melanjutkan pemeriksaan dengan radiasi harus didasarkan pada kondisi klinis.

Pemeriksaan mamografi juga masih diperbolehkan selama kehamilan. Namun, kehamilan dapat membatasi sensitivitas mamografi karena kepadatan payudara meningkat selama kehamilan. Sehingga keputusan untuk melanjutkan pemeriksaan dengan radiasi harus didasarkan pada kondisi klinis.

Perkiraan risiko stokastik ada tetapi tidak konsisten. Pada anak yang baru lahir (bayi) jika dikenai radiasi, maka risiko induksi kanker diperkirakan sebesar 0,4% per 10 mGy. Hal tersebut juga mencerminkan potensi risiko pada janin di trimester kedua dan ketiga. Pada sebagian trimester pertama juga dapat terjadi tetapi ketidakpastiannya cukup besar.

Sebelum melakukan pemeriksaan dengan menggunakan sinar-X pada daerah pelvis wanita diperlukan informasi mengenai status kehamilan. Artinya, fasilitas harus melakukan pencatatan yang terdokumentasi mengenai status kehamilan sebelum melaksanakan penyinaran radiasi disetujui. Informasi tersebut sangat membantu dalam skrining wanita hamil, namun kadang tidak membantu jika status kehamilan belum terdeteksi.

Informasi status kehamilan itu dapat ditanyakan pada saat registrasi untuk penyinaran abdomen dan pelvis bagi wanita usia subur.

Jika hasil uji kehamilan sudah tersedia, maka informasi tersebut dapat digunakan untuk mempertimbangkan langkah selanjutnya dengan bijaksana. Jika hasil tes kehamilan negatif, maka hasil negative tersebut tidak boleh digunakan sebagai upaya menghindari prosedur skrining kehamilan yang telah ditetapkan. Jika pasien lolos dari skrining lisan maupun tertulis tentang riwayat kehamilan, maka hasil tes kehamilan disertakan dengan hasil skrining untuk di infokan ke dokter spesialis radiologi.

Pada pemeriksaan yang berpotensi memberikan dosis yang tinggi pada janin seperti prosedur intervensional (angiografi pelvis, hysterosalpingography), fluoroskopi pelvis, dan CT Scan untuk abdomen pelvis, hasil tes kehamilan harus diperoleh dalam waktu 72 jam sebelum prosedur dijalankan, kecuali dalam keadaan darurat. Jika pada hasil pemeriksaan diketahui bahwa pasien hamil maka prosedur dapat diubah atau dibatalkan sehingga dapat menghindarkan paparan radiasi pada janin.

Apabila prosedur tetap harus dilaksanakan, maka harus dipertimbangkan untuk melakukan pemantauan dosis radiasi yang diterima oleh pasien. Pemantauan tersebut dapat menggunakan dosimeter perorangan yang dapat dibaca langsung yang ditempatkan di bawah atau di atas pelvis pasien. Hasil pemantauan radiasi tersebut merupakan informasi penting untuk membantu menentukan keputusan medis selanjutnya.

Apabila wanita hamil harus menjalani pemeriksaan dengan radiasi dengan alasan mendesak dan satu-satunya cara menegakkan diagnose, maka pada penatalaksanaanya harus memperhatikan proteksi dan keselamatan radiasi. Janin diusahakan menerima paparan radiasi seminimal mungkin.

Perhitungan Perkiraan Dosis yang Diterima Janin

Perkiraan dosis yang diterima janin pada pemeriksaan radiologi diagnostik dapat dihitung dengan mengetahui beberapa data berikut, yaitu:

1. Keluaran radiasi dari pesawat sinar-X yang dipakai (bentuk keluaran radiasi dapat dilihat pada Tabel 2)
2. Filtrasi total pada pesawat sinar-X yang digunakan
3. Faktor konversi ke dosis janin (Tabel 5), dan
4. Parameter penyinaran (faktor eksposi) yang digunakan

Data keluaran radiasi untuk setiap pesawat sinar-X bersifat unik karena setiap pesawat sinar-X memiliki data yang berbeda-beda. Data tersbeut dapat diperoleh dari pengukuran langsung oleh fisikawan medik atau dari data uji kesesuaian yang dilaksanakan oleh penguji berkualifikasi. Pihak fasilitas harus meminta data pengukuran kualitas radiasi ini kepada penguji berkualifikasi.

Jika fasilitas memiliki alat ukur untuk mengukur keluaran radiasi, maka fisikawan medik yang ada harus melakukan pengukuran setiap pesawat sinar-X yang dimilikinya.

Contoh:
penyinaran radiografi pelvis AP terhadap wanita hamil muda dengan 4 kali penyinaran. Kondisi penyinaran yang dipilih adalah 80 kV generator 3 fase, 200 mA, 0.2 detik, filtrasi total di alat 2,5 mmAl, tebal badan pasien 20 cm, dan jarak fokus – film 100 cm.

Perhitungan:
Nilai kerma udara pada 80 kV adalah 4,44 mR/mAs @ 1 meter (Tabel 2)
Sehingga kerma udara pada 4 kali penyinaran pelvis AP = 4,44 mR/mAs x 200 mA x 0,2 s x 4 kali = 710,4 mR = 0,7104 R.

Jika jarak kulit pasien 100 cm – (20 cm + 2 cm jarak pasien – film) = 78 cm maka kerma udara-nya menjadi (100/78)^2 x 0,7104 R = 1,17 R.

Besarnya HVL untuk total filtrasi 2,5 mmAl 80 kV pada generator 3 fase adalah 2,7 mmAl (Tabel 4). Dengan interpolasi data pada Tabel 3 maka diperoleh perkiraan dosis yang diterima oleh janin adalah 309,25 mRad/R x 1,17 R = 361,82 mRad = 3,62 mGy.

Artinya, dengan perkiraan dosis seperti itu dibandingkan dengan nilai di Tabel 1 maka belum memunculkan efek deterministik.
Terkait efek stokastik, sekecil apapun nilai dosis radiasi yang diterima akan terakumulasi selama hidup dan memiliki potensi memberikan efek stokastik di masa yang akan datang, meskipun kemunculannya masih belum dapat dipastikan.

Kesimpulan

1. Wanita usia subur jika akan menjalani pemeriksaan radiasi dengan sinar-X maka harus mengikuti prosedur skrining kehamilan.
2. Fasilitas radiologi harus memiliki prosedur skrining kehamilan yang tertulis, kemudian dilaksanakan dan pada periode tahun selanjutnya dilakukan reviu terkait keberhasilan skrining ataupun kegagalan skrining. prosentase kegagalan skrining kehamilan dapat digunakan sebagai salah satu indikator mutu radiologi.
3. Apabila secara klinis mengharuskan menjalani pemeriksaan dengan sinar-X, pemilik fasilitas harus membuat perhitungan mengenai perkiraan dosis yang diterima oleh pasien terutama janinnya.
4. Komunikasi yang baik dan bijaksana harus dikedepankan dalam melakukan prosedur skrining kehamilan.

Pustaka

1. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP), Medical Radiation Exposure of Pregnant and Potentially Pregnant Women, NCRP REPORT No. 54, 1977.
2. The American College of Radiology (ACR), ACR Practice Guideline for Imaging Pregnant or Potentially Pregnant Adolescents and Women With Ionizing Radiation, 2008